処方種類 *

Shohooは今月初めてのご利用ですか？ *

今までに大きな病気や手術をしたことがありますか？ *

あると答えた方、病名や手術内容をご記入ください

現在、他院で治療中の病気はありますか？ *

あると答えた方、病名をご記入ください

現在、飲んでいるお薬はありますか？ *

あると答えた方、お薬名をご記入ください

アレルギー（薬、食べ物、動物、金属など）はありますか？ *

今回の主な症状を教えてください（本剤に関する症状） *

健康保険証のオモテ面をアップロードしてください *

健康保険証のウラ面をアップロードしてください *

お子様の健康保険証のオモテ面をアップロードしてください *

お子様の健康保険証のウラ面をアップロードしてください *

過去のお薬手帳がある場合、ご提示ください

今回の処方と同じ内容のページ写真をアップロードしてください

Shohoo発注者のお名前を教えてください。（お子様の処方を親御さん名で決済されている場合など） *

希望のお薬を選択してください。

保険適用でのお薬のお値段となります。

希望のお薬を選択してください。

自費診療のお薬をご希望の方はお選びください。

※もし上記リストにない場合、希望のお薬をご記入ください。

（医師診察にて患者様の症状と常用薬が符合していれば処方可能です。医師判断で処方が難しい場合もありますのでご了承くださいませ。）

東京都内の受給券をお持ちの場合、オモテ面をアップロードしてください。

東京都以外の場合、対応対象外のため、アップロードは不要です。

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ロキソニンテープをご希望の方は、貼り付ける箇所を選択してください。 *